Fraudes no sistema privado de saúde do Brasil

*por Eliane Kihara e Edmilson Monutti

As fraudes custam às operadoras de planos de saúde no Brasil quase R$ 20 bilhões e elevam em cerca de um terço o custo dos procedimentos médicos para os pacientes, segundo dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Em última análise, isso prejudica o avanço na qualidade dos serviços de saúde prestados à população.

Para entender melhor e apontar soluções para esse problema no País, foi realizado pelo IESS e pela PwC Brasil um estudo inédito. O levantamento revelou que inexistem, atualmente, mecanismos efetivos de controle e monitoramento transparente para regulamentar as interações entre agentes do setor e prevenir as fraudes de maneira eficaz – lembrando que as fraudes entre os agentes de saúde suplementar podem assumir variadas formas.

O estudo foi além das análises e chegou a um conjunto de medidas regulatórias e legislativas necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do país, e de ações econômicas e de implementação de políticas de transparência.

Pela Constituição Federal de 1988, a saúde é um direito do indivíduo e cabe ao Estado fiscalizar o setor. Para entender quem faz parte desse setor, antes é preciso pontuar que o Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pela Lei nº 8.080/1990, é universal e caracteriza-se como sistema público de saúde, sendo permitida a assistência à saúde pela iniciativa privada em caráter complementar a este, desde que observada a regulamentação emitida pelo Estado. Com isso, a saúde suplementar foi regulamentada pela Lei nº 9.656/1998 e seus órgãos reguladores são a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Portanto, o setor de saúde suplementar no Brasil é composto por cinco principais agentes: os beneficiários, os prestadores de serviços, as operadoras de saúde, os fornecedores e os órgãos reguladores.

Como a legislação brasileira apresenta deficiências na regulamentação de mecanismos de controle, prevenção e combate à fraude e corrupção no setor de saúde privado, o material do IESS e da PwC Brasil propõe uma agenda a ser conduzida pelo Poder Público (Executivo, Legislativo, Judiciário e Ministério Público, entre outros) a partir da identificação das principais práticas fraudulentas, seus impactos sobre a cadeia de valor da saúde e quais leis e projetos de leis em trâmite no Brasil podem contribuir para solucionar o problema. Entre elas, destacam o PL 221/15 que prevê a criminalização de condutas como a corrupção privada entre o profissional de saúde em atividade e o fornecedor.

Conforme as conclusões do estudo, é preciso ainda repensar o modelo de pagamento e implementar medidas que aumentem a transparência das relações, o que também determinará a potencial redução de custos e aumento do acesso à informação pela população. O material abordou práticas econômicas capazes de desestimular fraudes e iniciativas que dão transparência à relação entre os agentes desse setor.

A discussão saudável e a efetiva implementação de medidas em conjunto são fundamentais para que os mecanismos legais existentes e prospectivos tomem efeito e transformem positivamente a maneira como o setor enfrenta seus desafios. Com certeza, o consumidor final ficará grato pelas mudanças urgentes e necessárias.

* Eliane Kihara e Edmilson Monutti são sócios da PwC Brasil

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